IPアドレス割当申請書フォーム ------------------------------------------------------------------------- IP アドレス割当申請書(1995年 12月 1日版) [申請年月日] アドレス割当情報: [ネットワーク名] [希望アドレス数] [返却アドレス] [ホスト数] [サブネット数] [直接申請する理由] [インターネット接続] アドレス割当詳細情報: [VLSM] [all-0-subnet] [all-1-subnet] [subnet] 組織情報: [組織名] [Organization] [郵便番号] [住所] [Address] 運用責任者情報: [個人ハンドル] [氏名] [Last, First] [電子メイル] [組織名] [Organization] [郵便番号] [住所] [Address] [部署] [Division] [肩書] [Title] [電話番号] [FAX番号] 技術連絡担当者情報: [個人ハンドル] [氏名] [Last, First] [電子メイル] [組織名] [Organization] [郵便番号] [住所] [Address] [部署] [Division] [肩書] [Title] [電話番号] [FAX番号] 経理担当者情報: [個人ハンドル] [氏名] [Last, First] [電子メイル] [組織名] [Organization] [郵便番号] [住所] [Address] [部署] [Division] [肩書] [Title] [電話番号] [FAX番号] 申請仲介者情報: [氏名] [電子メイル] 手数料情報: [業務委任会員略称] [振込年月日] [振込人名義] [振込元] [振込先] 東京三菱銀行 お茶の水支店 普通 0275285 日本ネットワークインフォメーションセンター [備考] -------------------------------------------------------------------------